хиругия операция

Внимание!
Лечение спаек в гинекологии!  подробнее

О ФИРМЕ

 

ПРОДУКЦИЯ

 

ЗАКАЗ

 

ПРАЙС  

 

СТАТЬИ  

 

  МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ  

 

КОНТАКТЫ
 

Противоспаечный гель "Мезогель"
Грудные импланты компании "Arion"
Медицинская одежда IguanaMed
Сетчатые эндопротезы для лечения грыж
Шовный материал (рассасывающийся)
Шовный материал (нерассасывающийся)

ПРОДУКЦИЯ > Мезогель > клинические исследования
 

  мезогель противоспаечный гель
Противоспаечный гель "Мезогель"

все статьи по спайкам
 
 Курский государственный медицинский университет
кафедра общей хирургии (зав. проф. Б.С. Суковатых), кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. проф. А.И. Бежин)

 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОСПАЕЧНОГО СРЕДСТВА "МЕЗОГЕЛЬ" ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Суковатых Б.С., Бежин А.И., Липатов В.А., Жуковский В.А., Вербицкий Д.А


По данным Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society) послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости является самым частым осложнением абдоминальных хирургических вмешательств. По поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится 1% прооперированных ранее больных, у 50% из которых развивается острая кишечная непроходимость с послеоперационной летальностью от 10 до 15 % [1, 2, 7, 12, 14].

Основой патогенеза избыточного спайкообразования после операций на органах брюшной полости считается прорастание соединительнотканными волокнами, а в последствии сосудами и нервами, выпавшего из перитонеального выпота фибрина, который "склеивает" поверхности органов. Учитывая данные литературы и данные собственных исследований, нам представляется, что наиболее перспективным направлением, обеспечивающим высокий профилактический эффект, является применение средств, разобщающих раневые поверхности посредством их гидрофлотации [1, 5, 8, 9, 10]. Подобные барьерные профилактические средства считаем рациональным классифицировать по их агрегатному состоянию: газы, аэрозоли, жидкости, гели, твердые вещества (пленки, мембраны, устройства).

Жидкие профилактические средства быстро элиминируют из брюшной полости, оказывая непродолжительный барьерный эффект. Твердые же устройства в месте их имплантации вызывают закономерную реакции организма типа реакции на инородное тело. В связи с этим, применение вязких биологически инертных рассасывающихся барьерных средств мы считаем одним из перспективных направлений в разработке эффективных способов предотвращения внутрибрюшной адгезии.

Наше мнение согласуется с результатами исследований некоторых авторов [1, 11, 13]. Гель способен разобщить десерозированные поверхности на время, необходимое для их ремезотелизации. Наиболее оптимальным методом предотвращения внутрибрюшной адгезии считаем применение средств на основе эфиров целлюлозы (метилцеллюлоза, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы), обладающих высокой биологической инертностью. Единственным отечественным средством, обладающим выше описанными свойствами и разрешенным для клинического применения в лечебно-профилактических учреждениях РФ, является противоспаечный рассасывающийся гель производства ООО "Линтекс" (г. Санкт-Петербург).

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности противоспаечного рассасывающегося барьерного средства "Мезогель" (водный гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы) в условиях эксперимента на животных и хирургической клиники.

Материалы и методы исследования. На экспериментальном этапе в асептических условиях под наркозом четырем сериям крыс-самцов линии Вистар (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный процесс путем десерозирования вентральной стенки и скарификации слепой кишки [4]. Через 14 суток выполнялась релапаротомия, под увеличением операционного микроскопа с применением элементов микрохирургической техники производилось рассечение сформировавшихся плоскостных сращений между слепой кишкой и вентральной стенкой.

В первой серии (контроль) профилактики рецидивирования адгезивного процесса не проводилось, во второй серии (серия сравнения 1) перед ушиванием вентральной стенки в брюшную полость водился 0,25% раствор новокаина, в третьей серии (серия сравнения 2) применялся 6% раствор поливинилпирролидона (гемодез), а в четвертой серии (опытной) после рассечения спек, вводили средство "Линтекс-Мезогель".

Средства вводили в объеме 10,7 мл/кг (по таблице G. DiZerega G.S., 1999). Животные выводились из эксперимента на 14 сутки после адгезиолизиса. При аутопсии оценивалась выраженность спайкообразования визуально и методом семантического дифференциала (в баллах) [3], патологически измененные органы фиксировались в 10% буферном растворе нейтрального формалина, заключались в парафин, окрашивались гематоксилин-эозином, пикро-сириус-красным и по Маллори, изучались посредством световой микроскопии, производилось фотопротокаолирование.

Клинические исследования выполнялись на базе хирургического отделения МУЗ БСМП г. Курска в течение 2005-2007 гг. на 60 добровольцах. В основную группу были включены 30 пациентов в возрасте от 24 до 79 лет (14 мужчин и 16 женщин), контрольная группа объединила больных возрастом от 29 до 81 года (13 мужчин и 17 женщин). Все пациенты имели верифицированный клинический диагноз: спаечная болезнь, острая спаечная кишечная непроходимость, а также различную сопутствующую соматическую патологию. Обе группы были сопоставимы по степени тяжести течения спаечной болезни брюшины, времени возникновения признаков кишечной непроходимости, степени интоксикационного синдрома. В обеих группах проводилось консервативное лечение, направленное на устранение острой кишечной непроходимости (стимуляция моторики кишечника под контролем рентген-контрастных методов (пассаж сульфата бария) на фоне инфузионной терапии), что оказалось неэффективным и были определены показания к оперативному лечению. Во всех случаях оперативное вмешательство включало в себя устранение кишечной непроходимости, разобщение спаянных внутренних органов, санацию и дренирование брюшной полости, гастроинтестинальное дренирование тонкого кишечника.

Пациентам основной группы перед ушиванием лапаротомной раны производилось введение противоспаечного средства "Линтекс-Мезогель", чего не делалось в контрольной группе. Объем вводимого геля составлял от 100 до 200 мл в зависимости от площади десерозированных поверхностей. При необходимости действия средства на всей площади брюшины (обширные десерозированные поверхности, диффузные признаки воспаления и т.п.), его объем рассчитывался в зависимости от массы тела больного (2,4 мл/кг, G. DiZerega, 1999). Технически введение геля заключалось в тщательном нанесении его тонким слоем на париетальную брюшину, кишечник, брыжейку тонкой и толстой кишки, большой сальник.

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковый объем лечения в соответствии со стандартом ведения больных. Оценивалось состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника, выраженность болевого (по болевым шкалам) и интоксикационного синдромов (параклинические методы исследования). В отдаленном периоде производился клинический осмотр и изучение качества жизни пациентов с помощью опросника Sf-36 [6], полученные результаты сводились в два интегративных показателя, отражающих физическое и психологическое здоровье.
Результаты лечения оценивались следующим образом: "отличный" - симптомов спаечной болезни нет, трудоспособность сохранена; "хороший" - кратковременное появление симптомов спаечной болезни (вздутие живота, затруднение отхождения газов, неустойчивый стул, схваткообразные боли в животе), которые возникают после грубого нарушения диеты и проходят самостоятельно, не требуют лекарственной коррекции и не нарушают трудоспособность; "удовлетворительный" - наличие стойких признаков спаечной болезни, требующих строгого соблюдения диеты, медикаментозного лечения и режима, что ограничивает трудоспособность; "плохой" - выраженная клиника спаечной болезни, повторяющиеся приступы острой спаечной кишечной непроходимости, больной нетрудоспособен.

Данные обработаны с использованием методов вариационной статистики с определением равномерности распределения выборочной совокупности по критерию Колмогорова, а в зависимости от распределения достоверность различий оценивалась по критериям Вилкоксона или Манна-Уитни.

Результаты исследований. При аутопсии у животных в области моделирования выявлялся спаечный процесс в виде формирования конгломератов, состоящих из слепой кишки, тонкого и толстого кишечника, сальника и фиксированных к вентральной стенки в месте ее травмирования. В процессе экспериментальных исследований в контрольной группе спайки выявлены у всех животных, выраженность спаечного процесса составила 3,39±0,18 баллов. В опытной группе лишь у восьми из 20 животных имело место рецидивное подпаивание сальника к срединному послеоперационному рубцу (без конгломератообразования и адгезивной фиксации органов к послеоперационному дефекту вентральной стенки), а выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала составила 0,09±0,001 балла.

При гистологическом исследовании у животных первой серии морфологическая организация спаек соответствовала сроку выведения животного из эксперимента: волокнистая коллагенизированная соединительная ткань с явлениями неоангиогенеза и скудным клеточным составом невоспалительного характера. В опытных сериях брюшина, покрывающая дефект не отличалась от интактной, а имеющиеся сальниковые спайки имели характер рыхлой волокнистой соединительной ткани.

В условиях клиники во время операции по поводу спаечной кишечной непроходимости перитонит носил серозный характер у всех пациентов. 8 больных имели в анамнезе 2 и более лапаротомии и как следствие, выраженный спаечный процесс. Его выраженность в основной группе колебалась от 0,49 до 3,02 баллов (2, 34±0,11), а в контрольной от 0,5 до 2,97 баллов (2,31±0,12), отличия между группами были статистически несущественными (p>0,05).

Гастроинтестинальный зонд и дренажи из брюшной полости удалялись по восстановлению перистальтики. Обезболивание в послеоперационном периоде производилось ненаркотическими анальгетиками, и не отличалось от такового в контрольной группе.

Послеоперационных осложнений в обеих группах не наблюдалось. Учитывая, что дренирование брюшной полости производилось во всех случаях, как минимум одним трубчатым дренажем, в первые 2 суток у пациентов основной группы отмечалось серозное отделяемое с примесью геля в незначительном количестве.

Из приведенной таблицы № 1 видно, что в контрольной группе в ближайшем послеоперационном периоде в течение 7-8 дней сохранялись те или иные нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявлявшиеся резким угнетением перистальтики, вздутием живота, значительным количеством отделяемого по кишечному зонду, выраженными симптомами интоксикации (гипертермия, олигурия, лейкоцитоз, азотемия, ферментемия).

В исследуемой группе после введения геля нарушения пассажа были достоверно ниже и наблюдались в течение 3-4 дней, после чего появлялась активная перистальтика, прекращалось выделение по кишечному зонду, самостоятельно начинали отходить газы, появлялся стул. Выраженность интоксикационного и болевого синдромов также оказалась достоверно ниже (в 2 раза) в исследуемой по сравнению с контрольной.

Заживление операционной раны во всех случаях происходило первичным натяжением. Выписка больных производилась в удовлетворительном состоянии на 9-10 сутки, после снятия швов. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 3 лет) в исследуемой группе рецидивов спаечной кишечной непроходимости не наблюдалось, клиническое течение характеризовалось как стойкая ремиссия заболевания. В контрольной группе у 10 пациентов (30%) отмечались стойкие признаки спаечной болезни, чего не наблюдалось в исследуемой группе. Двое пациентов контрольной группы за изученный период поступили в клинику по поводу рецидива острой спаечной кишечной непроходимости, однако в обоих случаях состояние удалось разрешить консервативным путем.
Отличный результат лечения в исследуемой группе зафиксирован у 40% больных, а в контрольной группе - у 20%; хороший результат соответственно у 60% и 50%.

Интегральные показатели компонент физического (на 14,4%) и психического (на 11,7%) здоровья оказались статистически достоверно выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной.

Выводы.

1. При внутрибрюшном введении геля "Мезогель" в условиях эксперимента на животных достоверно эффективно снижает выраженность рецидивного спаечного процесса (в 37,7 раз по сравнению с контролем (без применения профилактических средств); в 2,34 и 1,28 раза по сравнению с применением 0,25% раствора новокаина и гемодеза), а в 40% случаев полностью предотвращает повторное формирование спаек в брюшной полости.

2. Использование водного геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы в виде биологически инертного рассасывающегося геля "Мезогель" для внутрибрюшного введения после рассечения спаек у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью позволяет облегчить течение ближайшего послеоперационного периода, что проявляется быстрым восстановлением пропульсивной способности кишечника, менее выраженным болевым и интоксикационным синдромами.

3. В отдаленном послеоперационном периоде внутрибрюшное профилактическое применение "Мезогеля" уменьшает выраженность хронических проявлений заболевания и число рецидивов спаечной кишечной непроходимости, а также, что немаловажно, улучшает качество жизни больных со спаечной болезнью брюшины.

Литература.

1. Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости. Автореф. дис. … канд. мед наук / Д.А. Вербицкий - Санкт-петербургская государственная педиатрическая академия, Санкт-Петербург, 2004. - 32 с.
2. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили.- Волгоград: Гос. учреждение "Издатель", 2001. - 240 с.
3. Липатов В.А., Григорян В.В. Оценка выраженности спаечного процесса брюшной полости методом семантического дифференциала. // Материалы второй Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины", Орел, 26-27 апреля 2001, -с. 85-86.
4. Липатов В.А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости (экспериментальное исследование). // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.27-хирургия) / Курский государственный медицинский университет (КГМУ), Курск, 2004, 148 с.
5. Липатов В.А., Мясников А.Д. Спаечная болезнь брюшины как полиэтиологическое мультифакториальное заболевание. // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии". В 2-х томах. Том 1. -Курск: КГМУ, 2006. -С. 324-329.
6. Сафонова О.В. Изменения связанного со здоровьем качества жизни хирургических больных на модели группы пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.27-хирургия) / Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, 2005, 138 с.
7. Филенко Б.П. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: Автореф. дис … д-ра мед. наук / Б.П. Филенко. -М., 2000. - 298 с.
8. Alponat A. Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable adhesion barrier: an incisional hernia model in rats /A. Alponat,S.R. Lakshminarasappa, N. Yavuz et al. // Am Surg. -1997. -№9. -P. 818-827.
9. Baykal A. The effects of polyglycolic acid and polypropylene meshes on postoperative adhesion formation in mice / A. Baykal, D. Onat, K. Rasa et al. // World J Surg -1997. -№21. -P. 579-583.
10. DiZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. DiZerega // Eur-J-Surg.- 1997. - Vol.577. - P. 10-16.
11. Fazio V.W., Cohen Z., Fleshman J.W. et al. Redution in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm a adhesion barrier after intestinal resection. // Dis. Colon Rectum, 2006, vol. 49, -№ 1, -P. 1-11.
12. Liokakos T. et al. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. // Dig. surgery, 2001, -№ 18, -P. 260-273.
13. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance// Digestive Surgery. - 2001. - №18. - Р. 260-273.
14. Thompson J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation / J. Thompson // Digestive Surgery. - 1998. - Vol. 15, - № 2. - P. 153-157.


 


Яндекс цитирования
© 2004-2016 Все права принадлежат ООО МегаМед
Копирование материалов допускается только с согласия администрации сайта.
полезные ссылки:
ARION имплантаты АРИОН | Увеличение груди | Паховая грыжа у детей | МЕЗОГЕЛЬ | Медицинская одежда IguanaMed | Компрессионное белье после маммопластики | осмотический экспандер OsMed |